OSY Ilmoitus ruokamyrkytysepäilystä

Ilmoituksentekijä

Ilmoituksen tekijä on
sairastunut  sairastuneen edustaja 

Ilmoittajan yhteystiedot

Nimi*
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero*
Sähköpostiosoite*

Kohteen tiedot

Ruokailupaikan nimi tai elintarvikkeen ostopaikka*
Ruokailupaikan sijainti
Ruoka
nautittu tarjoilupaikassa
noudettu
toimitettu

Ruokailutiedot

Ruokailuaika pvm*
tyhjennä
Kellonaika
Syödyt ruoat*

500 merkkiä jäljellä
Havaitsitko ruoassa jotain poikkeavaa
Juomat

500 merkkiä jäljellä

Sairastuneet

Kuinka monta henkilöä osallistui ruokailuun*
Kuinka monta henkilöä kaikkiaan sairastui*

Oireet

Milloin oireet alkoivat pvm*
tyhjennä
Kellonaika
Jatkuvatko oireet edelleen
kyllä  ei 
Valitse kaikki oireet joita on ilmennyt*
vatsakipu
ripuli
pahoinvointi
oksentelu
pääkipu
vilunväristyksiä
kuume
Muita oireita
Onko kotona tai lähipiirissä sairastunut henkilöitä, jotka eivät osallistuneet ko. ruokailuun
kyllä  ei 
Milloin edellä mainittujen oireet ovat alkaneet pvm
tyhjennä
Kellonaika
Oletko matkustanut ulkomailla viimeisen kolmen kuukauden aikana
kyllä  en 
Milloin ja missä

 

Lisätietoja

500 merkkiä jäljellä
Tietojani saa käyttää ruokamyrkytysilmoituksen selvittämisessä*
 
(*) Pakollinen kenttä